一例先心病合并重度肺动脉高压患者行剖宫产术
产科麻醉历来被认为是麻醉学科中高风险的亚专业之一。产妇孕产期间的生理改变，病理产妇和危重产妇麻醉过程中存在的风险，使得产科麻醉所面临的状况瞬息万变，给麻醉医师带来了极大的挑战。
讲者：雷林峰
单位：甘肃省人民医院
患者女性，35岁，体重61 kg，身高158 cm，BMI 24.4 kg/m2。
主诉：停经7月余，持续胸闷、气短10天，咯血5天。
既往史：患者10天前无明显诱因出现胸闷、气短症状，同时伴有咳嗽、咳痰，活动后症状加重，休息后症状有所缓解。五天前出现咯血，心脏彩超示动脉导管未闭、大动脉水平双向分流、肺动脉压115 mmHg。
患者五年前出现胸闷、气短症状，7月前加重，于心内科就诊。行先心病（PDA）封堵术，1 h后未见肺压下降，终止手术。出院后规律服用波生坦片62.5 mg bid、地高辛片0.125 mg qd，妊娠后自停药物治疗。
查体：体温（T）36.6 ℃，心率（HR）90 bmp，呼吸（R）28 bmp，血压（BP）162/93 mmHg。心脏听诊胸骨左缘第二肋间闻及响亮的连续性机械样杂音，双肺听诊示双肺底闻及湿性啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规、凝血功能未见异常，生化全套检查结果提示白蛋白含量较低，心肌标志物两项略有升高。
心电图示患者窦性心律，完全性右束支传导阻滞、右心房肥大、右心室肥厚。心脏彩超示患者为先天性心脏病、动脉导管未闭、三尖瓣中度反流、重度肺动脉高压（PAH）。
妊娠31+6周、动脉导管未闭、PAH、艾森曼格综合征、心功能不全，拟行子宫下段剖宫产术。
麻醉术前评估
屏气试验：11 s。
MET评分：1~2。
NYHA心功能分级Ⅳ级
如何稳定循环、血氧饱和度。
1. 避免过高后负荷，降低肺压。
2. 维持外周血管阻力，稳定体循环压。
3. 增强心肌收缩力，保证心输出量。
4. 提高吸入氧浓度+氧流量，维持氧合。
长期PAH导致右心功能代偿，造成右心功能不全，导致左室心输出量降低、血压下降，体循环压力倒置、分流增多。
围术期管理要点-维持血流动力学、氧合及内环境稳定。
1. 维持充足的右心前负荷。
2. 降低右心后负荷。
3. 适当强心。
4. 维持外周血管阻力。
5. 减少应激反应及禁用缩宫素。
6. 高浓度、高流量吸氧。
连续硬膜外麻醉，麻醉平面可控性好，循环波动轻微，但起效有一定的滞后性，为减少循环波动，采取少量分次给药方式。为避免术中大出血，术中严重低血压以及血氧饱和度难以维持，备选方案为全身麻醉。
入室常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、有创动脉压及中心静脉压。
药物准备
局麻药：2%利多卡因。
降肺压：前列地尔、伊洛前列素。
强心：米力农、多巴酚丁胺、肾上腺素。
维持外周血管阻力：去甲肾上腺素。
利尿：呋塞米。
患者采用半卧位经鼻导管吸氧进入手术室，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管。监测生命体征HR 84 bmp，R 21 bmp，BP 154/90 mmHg，SpO2 88%。给予高流量面罩吸氧，患者采用左侧卧位行L2~3间隙穿刺置管，给予2%利多卡因3 ml作为试验剂量。
间隔5 min分别追加5 ml、5 ml、3 ml利多卡因，硬膜外腔给药时，为防止仰卧位低血压发生，将手术床左倾30°，泵注去甲肾上腺素0.04 μg/（kg·min）维持外周血管阻力，稳定患者血压。10 min后麻醉效果确切，监测麻醉平面T6，开始手术。
3 min后胎儿娩出，Apgar评分8分，产妇采用头高脚低位，持续按压产妇上腹部8 min，禁用缩宫素。
8 min后娩出胎盘，此时产妇血压下降（BP 108/67 mmHg），胸闷、气短症状明显加重（SpO2 84%）。
血压下降原因
1. 麻醉平面上升。
2. 心输出量降低（室间隔左移或肺压过高）。
3. 羊水栓塞。
处理
此时监测麻醉平面为T8，给予肾上腺素10 μg.iv+去甲肾上腺素0.08 μg/（kg·min）ivvp。
血氧饱和度下降原因
1. 右向左分流增多（血压明显下降或肺压过高）。
2. 羊水栓塞。
处理
给予肾上腺素10 μg.iv+去甲肾上腺素0.08 μg/（kg·min），调整吸入氧浓度和氧流量上升。
